sábado, 18 de fevereiro de 2012

EJACULAÇÃO PRECOCE (EP) - Parte 2


DEFINIÇÃO
É a ejaculação que ocorre com estimulo sexual mínimo antes, durante ou logo após a penetração, de forma persistente ou recorrente, e antes do que o individuo o deseje causando desconforto significativo e dificuldade no relacionamento.

É a incapacidade de controlar a ejaculação o suficiente para ambos os parceiros aproveitarem a interação sexual, podendo ocorrer antes ou imediatamente depois do inicio do intercurso ou na ausência de ereção.

É a ejaculação que ocorre mais cedo do que o desejado, antes ou logo após a penetração, causando desconforto a um ou ambos os parceiros sexuais.

Observamos nestas três definições a ideia contida nas seguintes palavras: SATISFAÇÃO, CONTROLE, TEMPO e PARCEIROS.

Não podemos imaginar que em todas as relações sexuais a satisfação será 100% atingida por ambos os parceiros. Mas a colocação de satisfação perante a ejaculação precoce diz respeito o quanto o homem e parceira se sentem bem com o tempo com que a ejaculação se deu. Quando mais da metade das relações sexuais são acompanhadas por insatisfação do homem ou da parceira em relação ao tempo da ejaculação podemos registrar esta percepção como um dado bem fundamentado de ejaculação precoce.

Caso o homem tenha controle sobre sua ejaculação podendo retarda-la, o tempo fica excluído desta definição. O mesmo não pode dizer do homem que não tem controle sobre sua ejaculação, mas o faz num período prolongado. Exemplificando, o homem que ejacula rápido de forma consciente não pode ser classificado como ejaculador precoce. Também o homem que não tem controle sobre sua ejaculação, mas a faz num período prolongado não tem EP.

A ejaculação precoce pode ser definida quando o tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT), ou seja, o tempo que o pênis permaneceu dentro da vagina desde o inicio da penetração até a ejaculação for menor que 1 minuto. A queixa é dita primaria quando a EP ocorre em todas as relações desde o inicio das atividades sexuais. Adquirida quando no passado houve um período sem ejaculação precoce. Recorrente quando a EP ocorre entre períodos satisfatórios.

Relação sexual inclui parceiros. Não podemos definir a EP sem citar a participação da parceira. Mas ao mesmo tempo uma parceira com disfunção sexual como a dificuldade de atingir o orgasmo, pode influenciar na satisfação do casal. A EP é um distúrbio do homem que atinge o casal. Não podemos excluir a possibilidade da parceira também ter uma disfunção sexual.

CLASSIFICAÇÃO
EP ao longo da vida ou Primaria: Ejaculação rápida em todas ou quase todas as relações, com todas ou quase todas as parceiras, desde o primeiro relacionamento. Com tempo de ejaculação menor que 1 minuto em 90% das vezes e 10% entre 1 e 2 minutos após a penetração. Permanece rápida ao longo da vida em 70% dos casos e se agrava com a idade nos 30% restantes. A capacidade de controle sobre a ejaculação está ausente ou diminuída. Pode ocorrer ejaculação antes da penetração.

EP adquirida ou Secundaria: Ejaculação rápida que ocorre após período de desempenho sexual sem queixas, de inicio abrupto ou gradual. A capacidade de controle sobre a ejaculação está ausente ou diminuída. A disfunção erétil pode acompanhar a queixa. É comum a associação com distúrbios psicológicos ou de relacionamento. Obrigatório investigar fatores orgânicos como prostatite, disfunção da tireoide e queda da testosterona.

EP de variação natural ou Recorrente: Ejaculação rápida em determinadas situações se alternando com ejaculações em tempo normal. Dependente do nível de estimulo, estado de relaxamento, tolerância à excitação e capacidade de reação a conflitos. É um evento situacional e recorrente, uma variação do desempenho com periodicidade irregular. A capacidade de controle sobre a ejaculação está ausente ou diminuída.

Pseudo-EP ou disfunção ejaculatória tipo EP: Ejaculação dentro do tempo normal ou até maior (5-25minutos), mas com a preocupação de ser um ejaculador precoce. Tem-se a sensação subjetiva de ejacular rápido. A capacidade de controle sobre a ejaculação está ausente ou diminuída. É comum a associação com distúrbios psicológicos ou de relacionamento.

*IELT (tempo de latência ejaculatória intravaginal)
# muito curto < 1 minuto
∆ curto entre 1 e 2 minutos


COMO A EJACULAÇÃO OCORRE?
A ejaculação ocorre junto do orgasmo na resposta sexual masculina. Composta por dois estágios: emissão e expulsão. Os dois eventos ocorrem em sequencia automática sendo a expulsão inevitável logo em seguida da emissão. O colo vesical se fecha e o sêmen é depositado na uretra prostática através do ducto ejaculatório (emissão), neste momento a ejaculação não poderá ser mais retardada. Durante a expulsão ocorre relaxamento do esfíncter externo da uretra e contração coordenada dos músculos do assoalho pélvico.

Sensações premonitórias (SP) ocorrem nos instantes anteriores da ejaculação, são eles: elevação testicular, contração muscular (miotonia), aumento da frequência respiratória e cardíaca.

A EP pode então ser definida como uma síndrome na qual está presente a incapacidade de identificação das sensações premonitórias (SP) e/ou do manejo adequado da resposta do corpo a essas sensações, não inibindo a ejaculação num estado crescente do nível de excitação. O homem numa constante ascendente de excitação sexual não é capaz de saber identificar os sinais que antecedem a ejaculação e também não consegue inibir ou adiar a ejaculação no momento das sensações premonitórias. Os ejaculadores precoces necessitariam aprender a manter a excitação em resposta às SP, em nível abaixo do limiar de emissão, o que controlaria o processo da ejaculação.
Existem diversos centros nervosos sob o comando da ejaculação, são eles: mesencéfalo, núcleo paraquedutal, núcleo pré-óptico posterodorsal, tálamo subparafascicular, núcleo posteromedial da estria terminal, núcleo amigdaloide posteromedial e núcleo paragigantocelular. Os neurotransmissores responsáveis pela ejaculação são predominantemente modulados pela serotonina e pela dopamina e em caráter secundário pela ocitocina, acetilcolina, GABA, neuropeptídios e óxido nítrico.


COMO A EJACULAÇÃO OCORRE?
A ejaculação ocorre junto do orgasmo na resposta sexual masculina. Composta por dois estágios: emissão e expulsão. Os dois eventos ocorrem em sequencia automática sendo a expulsão inevitável logo em seguida da emissão. O colo vesical se fecha e o sêmen é depositado na uretra prostática através do ducto ejaculatório (emissão), neste momento a ejaculação não poderá ser mais retardada. Durante a expulsão ocorre relaxamento do esfíncter externo da uretra e contração coordenada dos músculos do assoalho pélvico.

Sensações premonitórias (SP) ocorrem nos instantes anteriores da ejaculação, são eles: elevação testicular, contração muscular (miotonia), aumento da frequência respiratória e cardíaca.

A EP pode então ser definida como uma síndrome na qual está presente a incapacidade de identificação das sensações premonitórias (SP) e/ou do manejo adequado da resposta do corpo a essas sensações, não inibindo a ejaculação num estado crescente do nível de excitação. O homem numa constante ascendente de excitação sexual não é capaz de saber identificar os sinais que antecedem a ejaculação e também não consegue inibir ou adiar a ejaculação no momento das sensações premonitórias. Os ejaculadores precoces necessitariam aprender a manter a excitação em resposta às SP, em nível abaixo do limiar de emissão, o que controlaria o processo da ejaculação.
Existem diversos centros nervosos sob o comando da ejaculação, são eles: mesencéfalo, núcleo paraquedutal, núcleo pré-óptico posterodorsal, tálamo subparafascicular, núcleo posteromedial da estria terminal, núcleo amigdaloide posteromedial e núcleo paragigantocelular. Os neurotransmissores responsáveis pela ejaculação são predominantemente modulados pela serotonina e pela dopamina e em caráter secundário pela ocitocina, acetilcolina, GABA, neuropeptídios e óxido nítrico.


CAUSAS DA EJACULAÇÃO PRECOCE
- Hipersensibilidade dos receptores de serotonina;
- Hipersensibilidade dos hormônios sexuais;
- Variação na excitabilidade sexual;
- Reflexo ejaculatório hipersensível;
- Doenças associadas (prostatite, tireoidopatias, andropausa, disfunção erétil).

Dentro da classificação da EP o tipo primário seria regido por fatores neurobiológicos ou genéticos enquanto os tipos secundário, recorrente e pseudo-EP por fatores psicológicos ou variação da expressão do desempenho sexual. Existem também doenças associadas como causa da EP. A EP primaria também pode ter influencia psicológica.


PREVALÊNCIA
A EP está presente entre 20 e 30% da população sexualmente ativa masculina. Estudos no Brasil apontam para um numero de 25,8% dos homens.

DIAGNÓSTICO
Realizado através da entrevista clinica feita pelo medico, auxiliada quando necessário de avaliação psicológica e de exames de laboratório. Neste questionário informações importantes devem ser estabelecidas, como:

Realizar um histórico da atividade sexual. Pesquisar iniciação sexual inadequada.

Quanto tempo o paciente demora desde a penetração até a ejaculação?

A queixa ocorre desde o inicio da atividade sexual? Qual o tempo da queixa?

A queixa ocorre em todas as relações? Existem situações sem EP?

Existe suspeita de alguma doença associada que pode influenciar a ejaculação?

Faz uso de medicação ou drogas? Apresenta alguma doença associada?

O paciente tem controle sobre a ejaculação? Consegue retardar se quiser?

Consegue perceber as sensações premonitórias (SP)?

A mudança de parceira influencia na ejaculação?

A parceira colabora com a percepção da EP? Qual é a influencia da parceira na EP? A parceira tem comportamento competitivo?

Qual é o entendimento psíquico que o paciente tem sobre a EP? Perfil psicológico?

Apresenta algum transtorno psicológico além da disfunção ejaculatória?

O paciente é capaz de identificar um fator que favoreceu o aparecimento da EP? Existe algum evento psicossocial que desencadeou a EP (desemprego, dificuldades econômicas, gravidez, divorcio, parceira doente, mudanças da estrutura familiar, perda de parentes ou amigos)?

Existe diferença no período da ejaculação quando pratica masturbação, sexo oral ou anal?

Já fez tratamento para EP? Qual? Como evoluiu?

Já realizou alguma medida para adiar a ejaculação? Pensamentos neutros não sexuais? Anestésicos? Stop-Start? Stop-Squeeze? Medicação? Psicoterapia? Cirurgia*?

*É contraindicado aos pacientes portadores de ejaculação precoce qualquer tipo de cirurgia que possa dar a falsa esperança de resolução. Não é recomendada a realização de cirurgia de neurotripsia dos nervos penianos bem como a colocação de prótese peniana para tratar ejaculação precoce.


TRATAMENTO
É dependente da classificação da EP.

Primaria: responde muito bem aos medicamentos que retardam a ejaculação. Psicoterapia poderá ser associada a critério medico caso identifique este beneficio.

Secundaria: responde ao tratamento da doença de base que ocasionou a EP. Exemplos: prostatite (antibióticos e anti-inflamatórios prostáticos), tireoidopatias (correção do hipotireoidismo), andropausa (terapia de reposição de testosterona), disfunção erétil (inibidores da fosfodiesterase tipo 5 como Viagra, Cialis, Levitra). A psicoterapia tem indicação se a doença de base tem origem psicológica. O uso de medicação que retarda a ejaculação poderá ser incluído na terapêutica se necessário.

Recorrente: deve-se primeiramente esclarecer ao paciente que esta condição não necessariamente pode ser classificada como uma disfunção. Quando o tratamento é requisitado pelo paciente, a psicoterapia é suficiente para que os homens recuperem sua confiança.
Pseudo-EP: respondem a orientação e psicoterapia.

MEDICAÇÃO ORAL
Clomipramina: antidepressivo tricíclico que inibe a recaptação da serotonina e da noradrenalina. Efeitos adversos são sonolência, boca seca, constipação e náusea. Os efeitos colaterais são mais severos que os ISRS, mas tendem a diminuir com o tempo de uso. Pacientes referem melhora na satisfação pessoal, relacionamento e habilidade das parceiras em atingir o orgasmo. Nomes comerciais mais comuns: Anafranil, Anafranil SR, Clo. Dose usual dos comprimidos: 10, 25 e 75mg. A posologia deve ser ajustada individualmente, sendo recomendado iniciar com 1 comprimido revestido de 25 mg. Se necessário, aumentar a dose para 50 mg após 2 semanas. A dose ideal de manutenção situa- se entre 25-50 mg/dia, podendo ser administrada em uma tomada à noite ou 2 vezes ao dia. A biodisponibilidade da Clomipramina não é afetada pela ingestão de alimentos. Como qualquer outro antidepressivo não é indicado o uso de álcool.

Amitriptilina: antidepressivo tricíclico semelhante à Clomipramina que inibe a recaptação da serotonina e da noradrenalina. Comprimidos de 25 e 75mg. Nomes comerciais mais comuns: Tryptanol, Amytril. Dose inicial de 25 a 50mg evoluindo para 75mg com máximo de 150mg preferencialmente à noite.

Trazodona: é um antidepressivo que possui inibição seletiva da recaptura da serotonina no cérebro e outras ações farmacológicas em receptores adrenérgicos. Comprimidos de 50, 100 e 150mg. Nomes comerciais mais comuns: Donaren, Donaren Retard. 75 a 150mg/dia. Administrar durante ou logo após as refeições a fim de evitar irritação gástrica. Embora 75% dos pacientes apresentem melhora em 2 semanas, às vezes é necessário um período superior a 30 dias para produzir efeitos terapêuticos significativos. Suspender a medicação gradualmente. Evitar bebidas alcoólicas ou outros depressores do SNC. Cuidado ao levantar- se ou sentar-se abruptamente, pode ocorrer vertigem. A dose inicial de 50 a 150 mg/dia dividida em 2 vezes ao dia ou administrada em dose única à noite. A dose pode ser aumentada em 50 mg/dia a cada 3 ou 4 dias se necessário e se tolerada. A dose máxima não excede normalmente 400 mg/dia em doses divididas.

Paroxetina: antidepressivo do grupo dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). Efeitos adversos são: disfunção do desejo e da excitação, diminuição do apetite, sonolência, insônia, vertigem e tremor, visão turva, bocejo, náusea, constipação, diarreia, boca seca. Os efeitos colaterais são mais severos com o uso por longo prazo ou doses elevadas. A terapêutica com IRRS não pode ser descontinuada de maneira abrupta com risco de síndrome de abstinência com náusea, vomito, cefaleia, letargia, tontura, agitação, insônia que aparecem após 1 a 3 dias de descontinuidade e permanecem por 7 dias em media. Apesar de serem considerados “off-label” no tratamento da EP, são os medicamentos de melhor eficácia e adesão dos pacientes. Nomes comerciais mais comuns: Aropax, Paxil CR, Pondera, Cebrilin, Roxetin, Paxan, Benepax, Aotin, Moratus. Embora cloridrato de Paroxetina não aumente a deterioração da habilidade mental e motora causada pelo álcool, o uso concomitante de álcool e cloridrato de Paroxetina não é aconselhado. A dose recomendada é de 20 mg ao dia. Em alguns pacientes pode ser necessário aumentar a dose. Isto deve ser feito gradativamente, em aumentos de 10 mg até 50 mg/dia.

Fluoxetina: semelhante à Paroxetina. Dose usual recomendada de 20mg/dia. Nomes comerciais mais comuns: Prozac, Verotina, Verotina gotas, Verotina S (semanal), Eufor, Daforin, Fluxene, Psiquial, Prozen.

Sertralina: semelhante à Paroxetina. Dose usual recomendada de 50mg/dia. Nomes comerciais mais comuns: Zoloft, Tolrest, Assert, Serenata, Dieloft.

Citalopram: semelhante à Paroxetina. Dose usual recomendada de 20mg/dia. Nomes comerciais mais comuns: Cipramil, Procimax, Denyl, Citta, Maxapran.


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Dapoxetina: é um antidepressivo do tipo ISRS com uma farmacocinética peculiar, permite atingir rapidamente alta concentração e eliminação, após administração oral, o que contribui para o tratamento sob demanda. Efeito adverso principal é náusea e secundariamente em menor proporção cefaleia, tontura, diarreia e insônia. A dose usual é de 30 ou 60mg 1 x ao dia sob demanda, ou seja, 30 minutos pelo menos antes da relação sexual. Um ótimo efeito sob o tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT) aumentando por 3 vezes em media. Nome comercial: PRILIGY.

Inibidores da fosfodiesterase tipo 5: são medicamentos que facilitam a ereção. É de utilização controversa em homens com EP sem disfunção erétil ainda que existam trabalhos que sugiram uma efetividade e outros que não demonstram diferença. O uso desta medicação é em associação ao uso dos ISRS. Efeitos colaterais comuns são: rubor facial, coriza e cefaleia. Podem ser usados sob demanda antes da relação sexual ou diariamente (Tadalafina 5mg). Exemplos de nomes comerciais: Viagra (sildenafila 25,50 e 100mg), Cialis (Tadalafina 20mg), Cialis diário (Tadalafina 5mg), Levitra (vardenafila 10 e 20mg), Levitra ODT (vardenafila 10mg sublingual).

Tramadol: analgésico opioide sintético de ação central que inibe a recaptação da noradrenalina e serotonina. Pode ser usado sob demanda na dose de 50mg já que tem a farmacocinética parecida com a Dapoxetina. Mas falta segurança no seu uso rotineiro além do risco de dependência. Poucos estudos indicam seu uso para controle da EP e a bula da medicação não menciona o uso da medicação para esta finalidade.

Ocitocina: medicação usualmente usada para induzir o trabalho de parto. Também regula a resposta excitatória promovendo sensação de bem estar e segurança. Posologia sob demanda usando 30 minutos antes da relação, pelo menos. Tem apresentação sublingual e spray nasal.
EXERCÍCIOS SEXUAIS
Stop-Start: o homem é orientado a iniciar a estimulação sexual genital até próximo da ejaculação, neste momento, a estimulação deve ser interrompida esperando que a sensação de iminência de ejaculação se dissipe. Esta ação deverá ser repetitiva até o homem melhorar o controle sobre a ejaculação. Pode-se também fazer o treinamento através da masturbação com auxilio de lubrificantes, simulando a penetração vaginal. Esta técnica foi desenvolvida por Semans em 1956 e tem como objetivo prolongar o reflexo neuromuscular responsável pela ejaculação.

Squeeze: quando o homem atinge o ponto de iminência da ejaculação, o estimulo sexual vaginal e interrompido e a parceira pressiona por alguns segundos a glande. O procedimento deverá ser repetido varias vezes. Esta técnica foi descrita por Master e Johnson.

Vagina “Calma”: técnica onde a parceira fica por cima do homem controlando os movimentos da penetração na qual por alguns momentos esta movimentação deverá ser interrompida.

Criticas aos exercícios sexuais:
- O casal percebe que estas técnicas são antinaturais;
- Há interrupção da estimulação sexual da parceira;
- Perda do erotismo e sensação de mecanização do sexo;
- Perda da comunicação afetiva com foco isolado na ejaculação.


TRATAMENTO FUNCIONAL SEXOLÓGICO
O foco deste tratamento esta na excitação e não na ejaculação isolada. Imagina-se que administrando a excitação, a ejaculação teria seu controle mais fácil. A grande vantagem sobre os métodos tradicionais é que nesta técnica não ocorre a interrupção da atividade sexual.

Foco do tratamento:
- Ampliação do repertorio sexual; - Redução da ênfase no coito;
- Melhorar a comunicação dos parceiros;
- Consciência sobre o controle da excitação;
- Menor ênfase no coito e maior ênfase no relacionamento;
- Ampliação do interesse no ambiente sexual;
- Importância da estimulação psicológica e situacional.

TRATAMENTO MULTIMODAL
Utiliza de técnicas de atuação na farmacocinética e na psicologia controlando o centro da excitação/ejaculação. Associa a medicação com a psicoterapia cognitivo-comportamental.

- Fantasias mentais;
- Pausas com troca de posição ;
- Prioridade no controle da ejaculação;
- Superação da vergonha/constrangimento;
- Satisfação do casal com aconselhamento;
- Medicação oral para aumento do IELT.


CONCLUSÃO
Não podemos classificar a EP como um problema de nervosismo ou ansiedade ou experiência. Sabemos que a incidência de EP na população idosa é muito semelhante à população jovem. Muitos mecanismos ocorrem por fenômenos neurobiológicos controlados por setores inconsciente do nosso cérebro. O centro da ejaculação é modulado pelo nosso córtex que está sujeito a influencia do meio externo tanto do “eu” como da parceira.

Sexo é aprendizado e treino. Uma lição de doar e receber. Não são raros os casos de homens com mais de uma parceira referir que com essa ou aquela a “coisa” funciona melhor ou quando tinha outra namorada era diferente. Resumindo, a EP é uma condição que afeta o individuo lhe causando sofrimento, levando a uma baixa satisfação e perda da qualidade de vida para o casal. Devemos tratar a EP com respeito, sem preconceitos e de preferencia com caráter multiprofissional. Amenizar o sofrimento e acolher o paciente diante da sua queixa promovendo a cura ou melhora desta condição.

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