terça-feira, 7 de agosto de 2012

Litíase urinária




É a formação de cálculos dentro do aparelho urinário. Nas crianças o problema é muito menos frequente do que nos adultos. As causas para a formação de cálculos são inúmeras. Esquematicamente, as razões principais para essa formação são:
1 - Doenças metabólicas
São em grande número. A investigação e tratamento destas doenças devem ser feitos com o apoio de um Especialista em Doenças Metabólicas. Cada uma dessas doenças pode levar a uma perda urinária exagerada de variadas substâncias, como cálcio, oxalatos, cistina, ácido úrico, xantina, a eliminação anormal de ácido orótico, ou a uma redução da eliminação de citratos (acidose tubular, rim em esponja, síndroma de mal- absorção). Isto facilita a formação de cálculos de cada uma das substâncias em concentração exagerada na urina (conforme a doença base). O facto de uma análise do cálculo nos indicar a sua composição é muito importante para a orientação do tratamento médico a instituir.
2 - Anomalias do aparelho urinário Qualquer anomalia do aparelho urinário que ocasione uma estase de urina ou que facilite as infecções urinárias, favorece a formação de cálculos.
Manifestações clínicas: Os cálculos urinários podem ser encontrados ocasionalmente, por ecografia realizada por outras razões. É a situação mais frequente em Pediatria. No entanto, podem manifestar-se por uma cólica renal, por uma infecção urinária ou por uma hematúria macroscópica (ver secções correspondentes).

Investigação: Deve ser fornecida uma minuciosa história clínica anterior (doenças pessoais e familiares, hábitos alimentares, infecções urinárias, traumatismos).
Devem ser realizadas:
análises sanguíneas: Hemograma, electrólitos, ureia, creatinina, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, ácido úrico, proteínas totais, albumina, paratormona.
análises de urina: urina de tipo II, cultura de urina, estudo da relaçãocálcio/cretinina na 2.a micção da manhã, urina de 24 horas para estudo do cálcio, fósforo, magnésio, oxalato, ácido úrico, citrato, proteínas, creatinina.
ecografias renal e vesical, cistografia miccional (se forem encontradas anomalias do aparelho urinário podem ser necessários urografia de eliminação, TAC, renograma, exames endoscópicos).
análise química dos cálculos.
Tratamento da crise aguda, com cólica renal: Devem ser administrados analgésicos narcóticos, anti- inflamatórios e antibiótico e fazer uma hidratação regular. Se a via oral não for possível (na maioria dos casos há vómitos), devem ser administrados soros por via endovenosa.
Eliminação do cálculo: Se este for de pequenas dimensões (inferior a 4 mm de diâmetro), há fortes probabilidades de a eliminação ser espontânea, saindo o cálculo com a micção. Desde que não haja obstrução do rim com comprometimento da função, pode-se esperar vários dias na espectativa dessa eliminação. Se o cálculo for de maiores dimensões, isso já não é provável e é preciso actuar.
Há várias soluções possíveis:
a) Litotrícia de ondas curtas: Permite fazer a fragmentação de cálculos urinários de forma não invasiva. Por vezes são necessárias várias sessões de litotrícia para uma fragmentação adequada. Outras vezes não se obtém uma fragmentação satisfatória. Se tal acontecer podemos recorrer a outras técnicas.
b) Nefrolitotomia percutânea: O cálculo renal é abordado com um aparelho, por via percutânea, que permite a aplicação de ultra-sons, ou laser, ou litotritor pneumático ou pinça própria para o esmagamento do cálculo. Os fragmentos são retirados por aspiração.

Imagem de nefrolitotomia percutânea, com pinça de cálculo
   
Imagem de nefrolitotomia percutânea, com pinça de cálculo
   

c) Nefrolitotomia cirúrgica: Já é usada raramente, quando há cálculos pequenos encravados e de difícil acesso ou quando os os outros métodos falharam. É feita uma incisão lombar para abordar o rim e é aberto o bacinete para extracção do ou dos cálculos.

Cálculo renal volumoso, fragmentado por litotrícia extracorporal e parcialmente eliminado com a urina. Não foi possível reduzir as dimensões de alguns fragmentos, que foram extraídos cirurgicamente.
   

d) Ureteroscopia: É utilizada quando o cálculo encrava no ureter e tem um diâmetro superior a 4 mm (como no caso ao lado). A abordagem é feita por endoscopia, com um aparelho introduzido através da uretra.

Cálculo renal
   

e) Ureterolitotomia: É uma cirurgia aberta utilizada para extracção de um cálculo encravado no ureter, quando todos os outros métodos falham.

Cálculo firmemente encravado na porção distal do ureter, que resistiu à litotrícia extracorporal e a uma tentativa de extracção endoscópica. Foi extraído cirurgicamente.
   

f) Cistolitotomia: É uma cirurgia usada excepcionalmente para extracção de um grande cálculo vesical que por qualquer razão não foi possível fragmentar ou quando é feita simultaneamente uma cirurgia em que é necessário abrir a bexiga.

Grande cálculo vesical (10 cm de maior diâmetro), extraído durante uma cirurgia de reimplantação ureteral, por refluxo de grau V.
   

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