terça-feira, 7 de agosto de 2012

Traumatismos génito-urinários



a) Traumatismo renal
Na criança pode ser um evento isolado (40% dos casos) ou estar associado a outras lesões num politraumatismo (60% dos casos).
As causas mais frequentes são acidentes de automóvel (dentro ou fora da viatura)(43% dos casos) ou ser devido a uma queda importante, a acidente de bicicleta, queda simples no chão ou uma pancada directa, trauma de guerra ou grave sinistro.
As lesões provocadas pelo traumatismo podem ser muito variadas, indo de uma simples contusão até à fragmentação ou ao arrancamento do rim (ver esquema e foto em baixo).

Esquema dos vários tipos de lesão que podem ser ocasionados por um trauma renal
   
Esquema de um arrancamento renal
   

Foto de rim fragmentado
   

Considerando apenas o trauma renal isolado, as queixas são dores da loca renal e do abdómen e a presença de sangue na urina.
O tratamento imediato é a imobilização do paciente, drenagem da bexiga, administração de analgésicos opiáceos, instalação de uma linha venosa para administração de soros e cobertura antibiótica, até ao completo esclarecimento da situação.
A investigação deve ser feita com análises de sangue e de urina, radiografia e ecografia abdominais e urografia de eliminação (ou, de preferência, uma uro-TAC com reconstrução tridimensional).
Se o rim não estiver fragmentado nem houver arrancamento de vasos, o tratamento deve ser conservador, com repouso absoluto na cama até não haver vestígios de sangue na urina. As lesões renais podem recuperar completamente, embora deixem sinais cicatriciais.
Se houver extravasamento de sangue para dentro da cavidade abdominal ou houver fragmentação rim, a solução é cirúrgica, com a ablação do rim.
Se houver arrancamento do rim, a solução é cirúrgica. Se as lesões do rim forem significativas, é preciso fazer a nefrectomia. No caso de o rim propriamente dito não ter lesões significativas e existir “apenas” arrancamento de vasos e/ou do ureter (como no esquema colorido acima), há possibilidade de reconstrução local ou de auto- transplantação do rim.
b) Traumatismo do ureter Os traumatismos ureterais podem ser devidos a manobras cirúrgicas ou a acidentes, em particular de viatura, de guerra ou de grave sinistro. Os ureteres têm uma grande elasticidade, pelo que é excepcional haver uma rotura. O problema maior surge quando há uma hemorragia no espaço retroperitoneal (zona da parede posterior do abdómen onde estão os rins, os ureteres e os grandes vasos sanguíneos), pois pode formar-se tecido fibroso que provoca uma obstrução dos ureteres, por compressão. Os sintomas são os da obstrução, com dor surda da loca renal. Uma ecografia mostra a dilatação renal. Quando isso acontece é necessário fazer a remoção cirúrgica da fibrose obstrutiva.
c) Traumatismos da bexiga A bexiga pode sofrer uma rotura pelas razões indicadas para o ureter. Além disso, uma pancada seca sobre uma bexiga bastante cheia pode causar lacerações internas e mesmo rotura, até num simples exercício desportivo. As fracturas da bacia também podem causar lacerações da bexiga. As queixas são de dor intensa do abdómen, urina em pequena quantidade e com sangue, distensão progressiva do abdómen.
As lesões internas da bexiga cicatrizam espontaneamente, desde que a bexiga fique relaxada por algaliação permanente durante alguns dias. As roturas da parede vesical têm de ser reparadas com a maior urgência, por cirurgia aberta, dado que a urina extravasada para a cavidade abdominal, em consequência da rotura, é muito irritante para os intestinos. Além disso toda a urina produzida não é eliminada para o exterior, acumulando-se dentro do abdómen.
d) Traumatismos da uretra A uretra pode ser facilmente lesada durante a execução de manobras endoscópicas. Mas a causa mais frequente e grave de trauma da uretra é a fractura da bacia ou uma pancada com esmagamento da uretra contra os ossos da bacia. Quando tal acontece há dor violenta, ardor à tentativa de urinar e uma retenção de urina; a urina que é expulsa contém sangue.
Quando se suspeita uma laceração da uretra nunca se deve fazer uma algaliação, pois isso pode agravar os estragos existentes. Deve ser feita uma derivação urinária de urgência por punção supra-púbica, colocando uma algália na bexiga através do abdómen. As lesões devem ser deixadas em repouso e só devem ser reparadas posteriormente, quando já se tiver processado a cicatrização    e já não houver processo inflamatório dos tecidos. Devem ser feitas uma analgesia e uma cobertura antibiótica.
e) Traumatismos do pénis, testículos e escroto Os traumatismos do pénis têm sensivelmente as mesmas causas dos traumatismos da uretra, havendo a acrescentar abrasões e lacerações da pele peniana e roturas dos corpos cavernosos.
Ao contrário do que acontece com as lesões da uretra, as lesões do pénis devem ter uma resolução cirúrgica imediata, com cobertura antibiótica e analgesia.
O escroto pode sofrer lacerações e até arrancamento por trauma directo. Essas lesões devem ter cirurgia imediata, como as lesões penianas.
Os testículos podem sofrer traumas directos, durante actividades desportivas, em brigas ou acidentes. A dor imediata é violenta e pode levar até a uma perda de conhecimento. Na sequência de um trauma pode instalar-se um processo inflamatório com o aparecimento de tumefacção e dor do testículo (orqui-epididimite) e hidrocelo reaccional (acumulação de líquido na bolsa escrotal). Devem ser administrados analgésicos e anti-inflamatórios e recomenda-se repouso.
f) Traumatismos vulvo-vaginais Em idade pediátrica têm essencialmente três causas: queda sobre objecto perfurante, agressão sexual ou acidente cirúrgico.
Podem originar comunicação entre a vagina e a uretra, entre a vagina e o intestino (recto), ou entre uretra,vagina e recto.
Se a lesão é apenas vulvo-vaginal, ou entre a vagina e a uretra, a reconstrução deve ser imediata, com cobertura antibiótica e analgesia.
Se houver lesão que compreenda o intestino, a reconstrução deve ser diferida. É fundamental que não haja passagem de fezes por uma zona recém-operada. Por isso, é indispensável que se faça uma preparação intestinal prévia (que pode incluir uma derivação temporária das fezes por uma ostomia), que impeça a passagem de fezes na zona a operar. Só a seguir se deve fazer a reconstrução das lesões.
No caso de uma agressão sexual o problema deve ser abordado por uma equipa multi-disciplinar num centro hospitalar central.

Exemplo de laceração vulvo-vaginal por queda sobre objecto perfurante, que não foi corrigida de imediato
   
Resultado após cirurgia reconstrutiva
   

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