quarta-feira, 26 de fevereiro de 2014

Apendicite Aguda


É uma das afecções cirúrgicas mais comuns na criança e adolescentes, sendo discretamente mais frequente nos meninos (3:2), mas, pode ocorrer em crianças menores dos 4-10 anos. Apesar de mais rara nas crianças menores, abaixo dos 4 anos, as complicações nesta faixa etária são mais frequentes e graves, visto o retardo no seu diagnóstico.
Sua história típica é de febre baixa, vômitos variados seguidos ou concomitantes a DOR abdominal (que no início é indefinida), em todo abdome, pode parecer cólica (vontade de avacuar), e até ser intermitente, geralmente que melhora com analgésicos no início. Esta evolução dura de algumas horas até 12-24 horas, sempre evoluindo com piora do quadro doloroso levando a sua localização no quadrante inferior direito do abdome
(região da Fossa Ilíaca Direita).
Região terminal do Íleo
e Válvula íleo-cecal e
Colo Ascendente
mostrando Apêndice.
Algumas crianças não apresentam esta sequência de queixas, princialmente as menores de 5 anos. Vômitos podem ser os sinais iniciais acompanhados de dor muito tênue já localizada na região do quadrante inferior direito do abdome. Outras vezes, pode ocorrer dor acompanhada de fezes amolecidas, febre seguida de náusea. Nos bebês abaixo de 2 anos, o que é mais raro, o quadro inicial pode se apresentar com distensão abdominal, vômitos e dor à palpação do abdome.

Apêndice cecal já numa fase adiantada de inflamação onde podeser evidenciado zona escurecida(necrótica, seta) onde podoeria ocorreruma perfuração se não fosse operado.
Outra dica importante é observar a criança. Um bebê que se retorce de dores dificilmente terá apendicite (uma exceção pode ser quando o apêndice está localizado por detrás do Colo, irritando o Ureter simulando uma cólica renal). Como exames subsidiários para o diagnóstico de apendicite aguda, apesar de questionáveis por alguns, pode solicitar um Hemograma, onde é de se esperar um aumento do número de Leucócitos. Pede-se também um exame de Urina tipo I, para fazer diagnóstico diferencial com infecção do trato urinário.
Um exame que se popularizou e é exageradamente solicitado pelos médicos é o Ultrason.
Este é um exame perfeito, quando mostra o Apêndice, e nas mãos de profissional experiente.Mas, quando não se vê nada, nem sinais indiretos de inflamação local, este exame pode causar muita dor de cabeça.Cabe ao cirurgião, exclusivamente, decidir, baseado em suas informações clínicas e de exame físico, se o tratamento cirúrgico se impõe ou não, pois muitas crianças são operadas na hora certa com estes exames todos normais. 
 
Enquanto outras são operadas tardiamente, já com complicações, pois o Ultrason era “normal” ou não “se via nada” !
Em Medicina dizemos que a Clínica é soberana, isto é, nada substitui o “olho” clínico (... E a mão do cirurgião, é claro !). 
Existem outras patologias que podem se manifestar inicialmente como apendicite, como é o caso das infecções de vias aéreas superiores (IVAS), que dão frequentemente dor abdominal e febre. Na ultrassonograifa aparece gânglios na região do apêndice ao qual chamamos de Adenite Mesentérica. Outros diagnósticos diferenciais: infecções urinárias, gastroenterocolites (GECA), inflamação da vesícula biliar (colecistite), cálculos renais ou ureterais, tumores, invaginação intestinal (íleo-ceco-cólica), doença de Chron, hemopatias (anemia falciforme, púrpura de Schönlein-Henoch), e muitas outras.
 
A cirurgia é o tratamento correto para a Apendicite Aguda ! 
 
Realizada por meio de uma pequena incisão no quadrante inferior direito, no terço inferior e lateral de uma linha imaginária traçada do umbigo a espinha ilíaca antero-superior. O Apêndice é literalmente “pescado” da sua cavidade, trazido para fora do abdome e “amarrado” com fio inabsorvível na sua base após da adequada hemostasia por meio da ligadura dos vasos. No nosso serviço não costumamos proceder o sepultamento do coto apendicular, apenas a ligadura com fio duplo de algodão 3-0.
Esta cirurgia também é facilmente realizada por meio da Videolaparoscopia. Esta necessita de anestesia geral, monitoramento contínuo dos gases arteriais, equipe treinada nesta técnica e no mínimo três orifícios de entrada dos trocartes: a óptica e duas pinças de trabalho. Não é consenso, mas esta modalidade de cirurgia seria melhor aproveitada nos casos mais adiantados, onde já existe a perfuração e no caso de pacientes mais obesos, quando a videolaparoscopia traria muito mais benefícios.
Existem alguns casos mais raros em que a cirurgia é postergada, e a antibioticoterapia de largo espectro é instituída, no caso da Apendicite Hiperplástica (discutiremos adiante). Uma pequena incisão é feita na região do quadrante inferior direito (ponto de McBurney). As crianças têm Alta hospitalar em média entre 2-3 dias, conforme o caso. O período de internação é mais longo se houver complicações. Quanto à abordagem por meio da videolaparoscopia, esta se tornou muito difundida em nosso meio, levando até a exageros de sua indicação. O que ocorre, é que sua utilização acaba sendo de alto custo quando comparado com o método aberto para tratamento das apendicites nas fases iniciais da doença, onde uma pequena incisão (2-4 cm), pode resolver muito bem, com menor risco anestésico e morbidade. Nas fases mais adiantadas (peritonite e perfuração), a videolaparoscopia porporciona vantagens indiscutíveis, pois a ótica e as pinças se mostram muito mais eficazes para a identificação do local, manipulação das estruturas, limpeza da cavidade e etc, superando em muito as desvantagens de grandes cicatrizes, cuja morbidade pós-operatória compromete a boa evolução clínica.
Apêndice cecal numa fase inicial
do processo inflamatório, onde o
órgão apresenta-se endurecido e
hipervascularizado.
 
Existe uma forma pouco comum de Apendicite Aguda descrita na literatura chamada Apendicite Neurogênica. Esta tem a mesma história clínica, sintomas e sinais semelhantes tornando impossível diferenciá-la da apendicite aguda, exceto pelo exame laboratorial (histopatológico), segundo Guller et al., 2001.

Nenhum comentário:

Postar um comentário